本人已自行聯系到實習單位，故提出申請，于 _______ 年____月 _______日至 ______年___月 ____ 日，在 _____________________ 單位進行實習。實習崗位_______________,實習單位地址：___________________,實習單位電話：________________，單位聯系人電話_____________ ，本人聯系電話：_____________。請予批準。

本人將嚴格按照以下要求進行實習：

1. 嚴格遵守實踐單位規章制度，自覺樹立安全意識、團結協作意識和紀律觀念。

2. 嚴格遵守勞動紀律，不遲到、不早退、不曠工。實習期間不得擅自離開實習地點（單位或宿舍）或中途停止實習，如遇到特殊情況應以書面的形式提出申請，經同意后才能離開。

3. 珍惜學院榮譽及自身健康安全，不做任何影響生產安全和生命安全的事情。從事實習安排以外的活動時必須有為自己負責的態度。

4. 實習期間，經常保持與輔導員聯系，及時匯報情況，隨時注意自己的人身和財物安全，若出現異常情況及時向單位主管領導或輔導員報告。

5. 不參與損害學院和實踐單位名譽的任何活動。

6. 實習期間，自覺遵守學校有關規章制度及教學管理條例，制定個人學習計劃，認真做好相關課程學習，按時返校參加課程考核、職業技能考證、畢業頂崗實習學習任務。

7. 如學校通知辦理其他相關手續等重要安排，保證及時回校處理。 已將提前外出實習之事告知家長并征求家長的同意,實習期間嚴格遵守學校提前外出實行的相關規定。懇請學校批準！如違反有關規定，一切后果責任自負。

家長簽字： 學生簽字：

任課老師簽字：